Του Μιχάλη Καλλιφρονά Ιατρού, Ψυχοθεραπευτή

 

 

ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Η ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΝΤΑΣΗ

ΤΗΝ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ;

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΟΙ

 

Τα τελευταία χρόνια διαβάζουμε όλο και πιο συχνά μελέτες, που αναφέρωνται στη σχέση της ψυχολογικής δυσφορίας  ή ψυχολογικής έντασης (psychological distress *) με το διαβήτη και την αντιμετώπιση του. Σαν δείγμα του διαρκώς αυξανόμενου ενδιαφέροντος μπορούμε να δούμε στο διάγραμμα 1 τον αριθμό των εργασιών που δημοσιεύθηκαν για κάθε ένα από τα 12 τελευταία χρόνια σε μία μόνον τράπεζα πληροφοριών (Pubmed 1991 - 2002)

 

______________________________

 

* distress = ψυχολογική αγωνία, ένταση, βαθύς ψυχικός πόνος, εξουθένωση, δυστυχία, ενόχληση, δυσφορία

________________________________

 

 

Η ψυχολογική ένταση, που δημιουργείται από μιά σειρά  συναισθηματικών αντιδράσεων όπως, θυμός, θλίψη, ενοχές και ματαίωση, είναι αρκετά συχνή σε όσους πάσχουν από διαβήτη.  Οι ασθενείς συχνά προσλαμβάνουν την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών (και την πιθανή επιρροή του διαβήτη στο προσδόκιμο επιβιώσεως), με σοβαρή ανησυχία και προκατάληψη, που μερικές φορές φθάνει μέχρι την εξουθένωση και την ψυχολογική συντριβή. Επίσης η προσαρμογή της ζωής με τον διαβήτη είναι συχνά πολύπλοκη και η προσπάθεια πολλών ασθενών να ακολουθήσουν την αγωγή, συνοδεύεται από  ψυχική ένταση 1.

 

Οι λόγοι λοιπόν που έχει δοθεί τόση προσοχή τελευταία σε αυτή την κλινική οντότητα είναι ότι, αφ’ενός μεν η ψυχολογική δυσφορία θεωρείται ότι αποτελεί έναν μείζονα παράγοντα για ατελή ρύθμιση του διαβήτη, αφ’ετέρου δε ότι συναντάται πολύ συχνά, αφού ένας μεγάλος αριθμός ασθενών  που μπορεί να φθάσει και το 60%, έχει αρκετά έντονη ανησυχία για πιθανές επιπλοκές η / και άγχος για τις δυσκολίες που έχουν σχέση με την προσαρμογή στη θεραπευτική αγωγή 2. Από τη δική μας εμπειρία σε μελέτη με ελληνικό πληθυσμό, βρέθηκε ότι ένας στους τέσσερις ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι έχει ψυχολογική δυσφορία σε παθολογικό επίπεδο και χρειάζεται ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση 3. Οσον αφορά τις καταστάσεις, όπου υπάρχει ένταση, αλλά δεν ξεπερνάει τα παθολογικά όρια, δεν έχει διευκρινισθεί ακόμη πότε και σε ποιο βαθμό αρχίζει να επηρεάζεται η ρύθμιση του διαβήτη και αν χρειάζεται ειδική θεραπευτική μεταχείριση.

 

Ας ρίξουμε όμως μία πιο προσεκτική ματιά σε τι ακριβώς αναφέρεται η ψυχολογική δυσφορία σαν κλινική οντότης. Ουσιαστικά αναφέρεται στο στρες, στο άγχος, στην ένταση που είναι συνδεδεμένη με την εργασία, με τα οικονομικά, με την οικογένεια, με τις φιλικές σχέσεις και με την συμμετοχή στα κοινά. Σε αυτές τις εντάσεις της καθημερινής ζωής έρχεται να προστεθεί και η ξεχωριστή ένταση που προέρχεται από την προσπάθεια για αντιμετώπιση του διαβήτη 4. Οι εντάσεις στους διαφορετικούς τομείς της ζωής και της ασθένειας βιώνονται αθροιστικά, σαν μια συνολική ένταση.

 

Σύμφωνα με αυτή την άποψη προκειμένου να εκτιμηθεί η συνολική ένταση, χρειάζεται πρώτα να εκτιμηθεί χωριστά κάθε τομέας δραστηριότητας του ατόμου, αλλά και η επιρροή της έντασης στην ευεξία  και στην ποιότητα ζωής. Επίσης χρειάζεται να εκτιμηθεί ο βαθμός της τυχόν συνυπάρχουσας αγχώδους διαταραχής ή κατάθλιψης. Στη συνέχεια χρειάζεται να αντιμετωπισθούν τα κάθε ένα από τα ζητήματα που προκαλούν ένταση σε κάθε τομέα χωριστά, ώστε να μειωθεί το συνολικό ψυχικό βάρος 5. Ετσι χρειάζεται εδώ να επισημάνουμε ότι στην προσπάθεια μας να βοηθήσουμε έναν ασθενή, είναι πιθανό να βρεθούμε μπροστά σε μια αλληλεπίδραση των ψυχολογικών εντάσεων. H προσπάθεια για αντιμετώπιση του διαβήτη δημιουργεί ένταση που επηρεάζει κάθε τομέα της ζωής. Από την άλλη πλευρά αν στους διάφορους τομείς της ζωής υπάρχει ένταση, αυτή η ένταση αθροίζεται και επηρεάζει την προσπάθεια για αντιμετώπιση της νόσου. Με άλλα λόγια η μία ένταση ενισχύει την άλλη και το όλο σύστημα εντάσεων μετατρέπεται σε ένα φαύλο κύκλο που μπορεί να οδηγήσει στην εξουθένωση ( diabetes burnout ).

 

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Υπάρχουν όμως τυχόν στοιχεία της προσωπικότητας ενός ασθενούς που μπορούν να αποτελέσουν προδιαθεσικό υπόβαθρο για την γένεση, για την δημιουργία και την εμφάνιση της ψυχολογικής δυσφορίας; Εχει βρεθεί ότι,  όταν υπάρχει σημαντικός βαθμός νευρωτικών  στοιχείων, που όπως είναι γνωστό πολύ συχνά συμβαδίζει με υψηλότερα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης συντελεί σε χαμηλό βαθμό προσαρμογής στην αντιμετώπιση της νόσου, και ανεβάζει τις πιθανότητες για αυξημένη ψυχολογική ένταση. Εχει μάλιστα προταθεί από ορισμένους συγγραφείς η ύπαρξη νευρωτικών στοιχείων να εκλαμβάνεται σαν δείκτης προδιάθεσης για εμφάνιση ψυχολογικής δυσφορίας 6. Σαν παράδειγμα αναφέρουμε τη διάθεση για εσωστρέφεια που μπορεί να αποτελέσει (σε συνδυασμό με άλλα στοιχεία) δείγμα νευρωτικότητας*2, η οποία δεν βοηθάει την σύναψη σχέσεων στο οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον που είναι απαραίτητες για στήριξη και αποδοχή του ατόμου με αποτέλεσμα να αυξάνεται η ψυχολογική ένταση (βλ. διάγραμμα 1). Επίσης η άρνηση στη νόσο, η άρνηση της πραγματικότητας, έχει βρεθεί ότι πυροδοτεί την ένταση, το άγχος και συνδέεται με τη μη προσαρμογή και μη συνεργασία στη θεραπεία 7. Σαν παράδειγμα άρνησης ας αναφέρουμε εδώ τους ασθενείς που ελαχιστοποιούν και εκλογικεύουν τον κίνδυνο απωθόντας τις ανησυχίες τους όπως ‘ε δεν βαρυέσαι, δεν χρειάζεται να κάνω θεραπεία για το διαβήτη, δεν θα πάθω τίποτα εγώ’, οι οποίοι είναι ευεπίφοροι σε εμφάνιση αυξημένης ψυχολογικής έντασης.

 

Από την άλλη πλευρά τα υψηλότερα επίπεδα εξωστρέφειας*3 συμβαδίζουν με χαμηλότερα επίπεδα ψυχολογικής δυσφορίας. Τούτο εξηγείται από το γεγονός ότι υψηλός βαθμός εξωστρέφειας επιτρέπει ευκολότερη σύναψη σχέσεων εμπιστοσύνης. Οι σχέσεις αυτές που συνάπτονται με συγγενικά και φιλικά πρόσωπα βοηθούν να λάβει κοινωνική στήριξη ο ασθενής (βλ. διάγραμμα 2) που συντελεί σημαντικά στην μείωση της ψυχολογικής έντασης σε χρόνιους ασθενείς με αποτέλεσμα να διευκολύνεται πολύ η ανάκαμψη από μία χρόνια ασθένεια 8. 

 

Bέβαια εδώ τον μείζονα ρόλο παίζει η οικογένεια αφού όσο ισχυρότερη είναι η οικογενειακή στήριξη τόσο πιο πολύ συμβάλλει σε καλύτερη ψυχολογική προσαρμογή αλλά και συνεργασία με την θεραπευτική ομάδα στην αγωγή.

 

__________________

 

Σ.Σ.

 

*2 με τον όρο νευρωτικότητα χαρακτηρίζουμε την συνύπαρξη άγχους, θυμού, εσωστρέφειας, επιθετικότητας, παρορμητικότητας και υπέρμετρης ευαισθησίας

*3 με τον όρο εξωστρέφεια χαρακτηρίζουμε την συνύπαρξη ανοικτοσύνης, κοινωνικότητας, καλής διάθεσης, θετικότητας, (καλόπιστης) διεκδίκησης, και αναζήτησης νέων εμπειριών

_______________________________

 

 

Ετσι σε επίπεδο συντρόφων αν η ένταση και το ζόρισμα βιώνονται στο πλαίσιο μιάς κοντινής και αποδεκτικής σχέσης το ζευγάρι μπορεί να τα καταφέρει να ευθυγραμμίσει τις προσδοκίες του, να βρεί σημεία που μπορεί να συνεργασθεί. Με αυτό τον τρόπο μπορούν να λυθούν τα ζητήματα που προκύπτουν και τελικά να γίνει προσαρμογή του ζευγαριού στην αντιμετώπιση του διαβήτη. Επίσης, έχει βρεθεί ότι τα παιδιά που προσαρμόζονται και συνεργάζονται καλύτερα με την θεραπευτική ομάδα, ανήκουν συνήθως σε οικογένειες με υψηλή συνοχή και χαμηλό βαθμό σύγκρουσης 9

 

 

Η ψυχολογική δυσφορία εμφανίζεται κάπως συχνότερα στον διαβήτη τύπου 1 απ’ ότι στον διαβήτη τύπου 2, (ίσως γιατί υπάρχει μικρότερο ποσοστό ασθενών που κάνουν ινσουλίνη) 1 και μπορεί να συνυπάρχει με τις τέσσερις βασικές  κλινικές οντότητες που απαντώνται συχνότερα στον διαβήτη: τις διαταραχές προσαρμογής, τις αγχώδεις διαταραχές,  την κατάθλιψη και τις διαταραχές προσλήψεως τροφής.

 

Οσον αφορά τους βιολογικούς δείκτες ο βαθμός της δυσφορίας είναι αρκετά συνδεδεμένος με την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c). Επίσης τα προγράμματα αλλαγής της συμπεριφοράς και ψυχολογικής στήριξης συνοδεύονται και από σημαντική βελτίωση των βιολογικών δεικτών 2. Όμως για να γίνει κατανοητός ο τρόπος με τον οποίο επηρεάζει το στρες τα επίπεδα σακχάρου, ας δούμε τους ψυχολογικούς και τους βιολογικούς μηχανισμούς  με τους οποίους συμβαίνει αυτό.

 

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

 

Ας δούμε πρώτα τη ψυχολογική πλευρά. Εχει βρεθεί ότι, οι διαταραχές της ψυχικής σφαίρας που συχνά συνυπάρχουν στο διαβήτη όπως η ψυχολογική δυσφορία, αλλά και  οι αγχώδεις διαταραχές και η κατάθλιψη πολλές φορές επηρεάζουν την ικανότητα μάθησης, αφού συντελούν σε έκπτωση των γνωστικών διαδικασιών και της γνωστικής λειτουργίας (cognitive impairement). Αυτός είναι ο λόγος που υπάρχει πολλές φορές μειωμένη διάθεση για μάθηση, μειωμένη ικανότητα συνεργασίας και μειωμένη διάθεση για αντιμετώπιση της νόσου με αποτέλεσμα να αποκτώνται χαμηλού επιπέδου δεξιότητες για την αντιμετώπιση των προβλημάτων της προσωπικής ζωής τους και της ρύθμισης τους. Πιο συγκεκριμένα το άγχος και η ένταση ‘παρενοχλούν’ ή παρεμβαίνουν σε καθημερινές συμπεριφορές με τις οποίες αντιμετωπίζεται η ασθένεια (ινσουλίνη, φαγητό, άσκηση) με αποτέλεσμα να γίνεται δυσκολότερα η προσαρμογή στην αντιμετώπιση του διαβήτη και τελικά να δημιουργούνται προβλήματα στον μεταβολικό έλεγχο 10,11.

 

Από βιολογικής πλευράς στο στρες υπάρχει:

 
1) αντίδραση του συμπαθητικού  που αναστέλλει την έκκριση ινσουλίνης στο β-κύτταρο και διεγείρει το α-κύτταρο που παράγει γλυκαγόνη. Η γλυκαγόνη με τη σειρά της προάγει την νεογλυκογένεση και στη συνέχεια την γλυκογονόλυση με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα.


 2) έκκριση κατεχολαμινών που προάγουν την λιπόλυση και τη νεογλυκογένεση. Επίσης αυξάνουν την αρτηριακή πίεση με αποτέλεσμα να προάγεται η εναπόθεση αθηρωματικής πλάκας.


     
3) αύξηση της παραγωγής κορτιζόλης που προάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη, την λιπόλυση και βέβαια την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ.


4) αύξηση της παραγωγής αυξητικής ορμόνης που ανταγωνίζεται την ινσουλίνη

5) αύξηση της παραγωγής θυροξίνης με αποτέλεσμα την δημιουργία πρόσθετης αντίστασης στην ινσουλίνη 12,13.

 

 

Όπως βλέπουμε με την παρουσία της ψυχολογικής έντασης συνυπάρχει μια σειρά ψυχολογικών και βιολογικών παραγόντων που αντιστρατεύονται τη δράση της ινσουλίνης, αυξάνουν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα και ‘παρενοχλούν’ τις καθημερινές συμπεριφορές που έχουν σαν στόχο τον έλεγχο της σακχαραιμίας. Τελικά η ψυχολογική δυσφορία είναι ένας πολύ ισχυρός ανταγωνιστής της προσπάθειας για ρύθμιση της νόσου που χρειάζεται οπωσδήποτε να αντιμετωπισθεί, αν θέλει κανείς να έχει καλό μεταβολικό έλεγχο, αλλά και καλή ποιότητα ζωής.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 

Η θεραπεία περιλαμβάνει συμβουλευτική και ψυχοθεραπευτική προσέγγιση, όπως και φαρμακευτική αγωγή. Η ψυχοθεραπεία είναι ατομική, ομαδική η οικογενειακή και έχει αποτελέσματα με πιο μεγάλη διάρκεια μετά την διακοπή, μπορεί δε να πραγματοποιηθεί σαν μόνη θεραπεία η σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή 14,15,16 . Ακόμη και στον νεανικό διαβήτη έχει βρεθεί ότι, η οικογενειακή ψυχοθεραπεία ήταν δραστική στο να μείωσει την συναισθηματική αστάθεια των παιδιών και να τα οδηγήσει σε καλύτερη ρύθμιση 17,18. Βέβαια στη χώρα μας δεν πάει κανείς εύκολα για ψυχοθεραπεία. Πολύ συχνά υπάρχουν αναστολές, υπάρχουν “ ταμπού ”.

 

Σε τέτοιες περιπτώσεις βοηθούν πολύ και οι ομάδες Συμβουλευτικής αλλά κυρίως οι ομάδες ψυχοεκπαίδευσης. Πιο συγκεκριμένα οι ψυχοεκπαιδευτικές ομάδες λειτουργούν με σύγχρονη συμμετοχή κλινικού ιατρού και σύμβουλου – ψυχοθεραπευτή και συζητώνται τόσο θέματα ρύθμισης, όσο και ψυχολογικά θέματα, όπως τα θέτουν τα μέλη της ομάδας. Είναι μιά βοήθεια που δέχεται κανείς πιό εύκολα, μιλάει για το εδώ και τώρα, ακούει και άλλους να μιλούν, παίρνει αποδοχή και στήριξη και ενθαρρύνεται από την ομάδα σε σωστή εκμάθηση των τρόπων αντιμετώπισης του διαβήτη19. Η δική μας εμπειρία ψυχοεκπαίδευσης και θεραπευτικής εκπαίδευσης  στον ελλαδικό χώρο τα τελευταία 6 χρόνια σε ομάδες ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είχε ιδιαίτερα ελπιδοφόρα αποτελέσματα. Ο μέσος όρος γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης των μελών των ομάδων  ήταν 6,1%  και το 85% όχι μόνον ρύθμισε τα επίπεδα σακχάρου, αλλά και διατήρησε τις τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κάτω  από  τα διεθνώς παραδεκτά επίπεδα ρύθμισης (HbA1c<7,2 %) για όλο το διάστημα της μελέτης. Μάλιστα το 69% των μελών διατήρησαν τα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κάτω από 6,5% !!! 20 Πάντως, χρειάζεται εδώ να προσθέσουμε ότι, είναι καλύτερο για ορισμένους  ασθενείς που έχουν πάρα πολύ άγχος και η ψυχική ένταση  αυξάνεται πάρα πολύ όταν βιώνουν τη διαπροσωπική κοντινότητα των ψυχοεκπαιδευτικών ομάδων να ακολουθείται κάπως διαφοροποιημένη θεραπευτική τακτική. Οι συγκεκριμένοι ασθενείς είναι προτιμώτερο στην αρχή να κάνουν, εάν βέβαια το επιθυμούν, ατομικές συνεδρίες συμβουλευτικής σε συνδυασμό με ατομική ιατρική παρακολούθηση, όπου συνήθως ανταποκρίνονται καλύτερα.  Λίγο αργότερα, όταν γίνει μία πρώτη επεξεργασία της έντασης, οι ασθενείς αυτοί μπορούν με περισσότερη ευκολία να ενταχθούν σε ομάδα.

 

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει βενζοδιαζεπίνες (fludiazepam, lorazepam, promazepam κ.α.) και αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (alprazolam, citalopram κ.α.) που δίδονται τελευταία με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα. Η φαρμακευτική αγωγή σε πολλές περιπτώσεις έχει σύντομα και θεαματικά αποτελέσματα, αλλά μπορεί να μην είναι ανεκτή, μπορεί να αποδειχθεί ανεπαρκής για την πλήρη θεραπεία. Ακόμη τα αποτελέσματα πολύ συχνά δεν παραμένουν σταθερά μετά την διακοπή της θεραπείας με φάρμακα. Επίσης έχει δοκιμασθεί και θεραπεία βιοανάδρασης (BART - biofeedback assisted relaxation training ) με συζητήσιμα αποτελέσματα.

 

Τελειώνοντας πιστεύουμε ότι χρειάζεται να τονίσουμε για μία ακόμη φορά ότι, είτε πρόκειται για διαβήτη τύπου 1, είτε για διαβήτη τύπου 2, οι ανάγκες ενός ασθενή δεν σταματούν στην χορήγηση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Σύμφωνα με το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο που τα τελευταία εικοσιπέντε χρόνια όλο και περισσότερο κερδίζει έδαφος, σήμερα χρειάζεται μία ολοκληρωμένη θεραπευτική ομάδα, στην οποία, είναι αναγκαίο να συμπεριλαμβάνεται μία σειρά από ειδικότητες. Η βοήθεια που  παρέχεται από μία τέτοια στενά συνεργαζόμενη ομάδα, έχει πάντα σαν γνώμονα την κάλυψη των βιολογικών, συναισθηματικών και κοινωνικών αναγκών κάθε  ασθενή, ώστε να επιτευχθεί η διατήρηση της ποιότητας ζωής του σε ικανοποιητικά επίπεδα 21.